Il / La sottoscritto/a ________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________  il___________________
residente a ___________________________Via____________________________n. ___
Carta D’Identità  __________________________del _____________________________
rilasciata da ______________________________________________________________
CHIEDO
Copia cartella clinica n° ____________________ con data_________________________
per uso__________________________________________________________________
DELEGO
al ritiro della copia conforme della cartella clinica 
il/la Signor/ra_____________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________  il___________________
(grado di parentela)_______________________
residente a ___________________________Via____________________________n. ___
Carta D’Identità  __________________________del _____________________________
rilasciata da ______________________________________________________________

Data_______________________                                 Firma del richiedente
                                                                                     _________________________          
                                                                                       Firma del delegato
_________________________                                                                     
N.B. : il rilascio di quanto richiesto da parte dell’ufficio, puo’ avvenire solo ed esclusivamente se, all’atto del ritiro, la persona delegata esibisce il documento di riconoscimento i cui estremi sono riportati nel presente atto di delega.
Fattura n° ______________________ del__________________________ 
                                                                      Firma per ritiro
__________________________________